|
АНКЕТА ЧЛЕНА ГРУПИ ГРОМАДСЬКОЇ ДІЇ
І. ПЕРСОНАЛЬНА ІНФОРМАЦІЯ
Анкета є невід’ємною частиною Заяви про вступ до ГРУПИ ГРОМАДСЬКОЇ ДІЇ підлягає обов’язковому заповненню. Анкета складається з трьох частин, відповіді на її питання займуть не більше 10 хвилин Вашого часу.
Будь ласка, поставтесь уважно до заповнення анкети і надайте повну та достовірну інформацію про себе. Це допоможе побудувати нашу ефективну співпрацю.
Увага! Поля, помічені позначкою*, є обов’язковими для заповнення.
|
|
ОСОБИСТІ ДАНІ:
|
|
Ім’я:*
|
|
По батькові:*
|
|
Прізвище:*
|
|
Фото:
|
|
Дата народження:*
|
|
Teлефон домашній
або робочий:
|
|
Teлефон мобільний:
|
|
Альтернативний моб. тел.:
|
|
E-mail:*
|
|
Альтернативний e-mail:
|
|
МІСЦЕ ПРОЖИВАННЯ:
|
|
Країна:*
|
|
Область:*
|
|
Район:
|
|
Штат, кантон, провінція, округ тощо:
|
|
Населений пункт:*
|
|
Поштовий індекс:*
|
|
Вулиця:*
|
|
Номер будинку:*
|
|
Номер квартири:*
|
|
ГРОМАДЯНСТВО:
|
|
Громадянство:*
|
|
ПРОФЕСІЙНА ДІЯЛЬНІСТЬ:
|
|
Основна сфера діяльності:*
|
|
Основна сфера діяльності (інша):
|
|
Додаткова сфера діяльності:
|
|
Додаткова сфера діяльності (інша):
|
|
Додаткова сфера діяльності:
|
|
Додаткова сфера діяльності (інша):
|
|
Місце роботи:*
|
|
Посада:*
|
|
Як (з яких джерел) Ви дізналися про ГРУПУ ГРОМАДСЬКОЇ ДІЇ?
|
|
Хто або що вплинуло на Ваше рішення стати членом ГРУПИ ГРОМАДСЬКОЇ ДІЇ?
|
Я підтверджую, що інформація, надана у цій анкеті, є достовірною. |
|
|
